排除

这个计划不包括也不需要提供的好处:

  1. 服务计划中的参与结束后呈现。
  2. 服务或构成个人舒适或美化的物品,电视或电话耗材使用,或与监护,教育或培训,或除下涵盖的医疗费用特别是涉及其他人员实际发生的费用的连接。
  3. 服务需要因战争或任何战争行为,无论是宣布或未经宣布的。
  4. 费用支出为重罪的佣金的结果。
  5. 费用由盖的人,而不是美国公民,对涉及人员的母国内进行,如果涉及人员的母国拥有公费医疗节目服务费用。
  6. 发生的费用由涉及人员的直系亲属成员或谁住在有盖人的家一个人作出的任何服务。
  7. 渲染治疗任何疾病或受伤的这好处是在任何职业疾病或受伤工人的赔偿雇主责任法或服务提供的服务。职业疾病或损伤包括那些为工资或利润而工作的结果。
  8. 收费的权利要求形式完成。
  9. 教育类,包括自然分娩指令费用。
  10. 服务美容或重建手术或美容或重建外科手术,除非并发症进行:
    1. 条件是必要的,因为疾病的发生事故的结果
    2. 疤痕修复因意外或疾病
    3. 先天性缺陷的校正,其与身体功能干扰
    4. 在服务期间,参与者在计划下,参与期间进行,
    5. 该服务是在其上执行乳房切除术,其它乳房手术和重建在乳房切除术的任何阶段,包括lymphedemas实现外观和必要的假体或生理并发症对称性乳房重建。这些程序应在与病人和病人的主治医生协商确定的方式执行。
  11. 费这是由第三方支付,由于法律责任,包括但不限于,职业责任保险,机动车辆责任险,个人责任保险,并从其中如果这个计划不存在医疗福利将支付任何其他来源,无论是否采取法律行动代表参加的。
  12. 收费所要求的覆盖范围,或可通过,任何联邦,州,市或其他政府机构或部门的范围,除另有规定的计划和下下的标题十九覆盖医疗援助国家计划除了医疗援助社会保险法(“医疗补助”)
  13. 实验/调查药物,化学,服务或程序,除非在政策覆盖。
  14. 费用当人或个人作用超出了他/她/它的法律授权的范围发生。
  15. 音乐治疗,视力治疗或补救阅读疗法。
  16. 费用个人卫生和方便的物品,如空调,加湿器,热水浴缸​​,漩涡,或体育锻炼设备,即使这些物品是由医生处方。
  17. 收费和服务涉及一个新生儿谁是不参与的依赖。
  18. 牙科费用除下盖的医疗费用具体阐述。
  19. 绝育逆转为参与的学生,配偶,同居伴侣或依赖。
  20. 服务或用品渲染或军事或退伍军人管理局医院提供,除非这是不相关的参与者兵役任何方式残疾连接渲染。
  21. 相对于诊断测试:
    1. 测试中表现的频率比是需要根据诊断和公认的医疗实践
    2. 基因检测,除非家族史必要。
    3. 婚检。
    4. 重复由不同医师测试除非第二意见本文授权
    5. 测试用除下的保健作用提供覆盖例行访问有关。
  22. 对于协商:
    1. 电话只磋商。
    2. 对于不可磨灭的或不必要的程序进行磋商。
    3. 比医师其他从业人员提供服务。
  23. 对于不孕不育:
    1. 体外或invivio受精,人工授精,或任何其他浸渍过程。
    2. 生育药。
    3. 以外的其它处理,它把一个医学状况。
    4. 除非必要的诊断测试诊断的医疗条件。
    5. 生育用品,治疗和咨询。
  24. 相对于医院的服务:
    1. 比医院或延续护理设施等设施制造食宿费。
    2. 入院观察,休息,理疗,或测试。
    3. 周末接诊除了医疗紧急情况。
    4. 收费之前,择期手术的,除非证明危险医疗条件存在前一天禁闭的任何时期。
    5. 费用由利用评审服务和/或索赔管理员认为没有必要的医疗。
  25. 费用移植费用,除另有规定的政策。
  26. 费用招致眼折射,视力疗法,放射状角膜切开术,眼镜,隐形眼镜(白内障手术后需要时除外),或其他的视觉或助听器,或处方或考试除非需要用于通过覆盖损伤引起的,修复除非另外提供在这一政策。
  27. 阴茎植入物和/或除非具有有机来源的任何相关费用。
  28. 费用为提供治疗肥胖和/或控制体重的治疗,除非该政策明确规定的服务或用品。
  29. 费用支付替代,整体医学,和/或治疗,包括但不限于,瑜伽和催眠疗法。
  30. 费用支付针灸,除非劳务已经提供了麻醉剂的目的。
  31. 医疗保健索赔申请了超过十五(15)个月服务的日期。
  32. 护理和治疗被认为是没有必要的医疗。
  33. 去除多余的皮肤,除非医疗上必须的。
  34. 费用支出为伤害的结果因暴乱的参与。 “在骚乱参与”是指参与骚乱以任何方式,包括煽动暴乱或阴谋煽动它。它不包括自卫而采取的行动,只要他们没有采取反对谁试图恢复法律和秩序的人。
  35. 费用支出择治疗或除非明确,而这一政策实际上是在这种政策提供的其他地方进行,并择期手术。
  36. 费用治疗覆盖学生谁专门从事精神卫生保健领域,谁的接受治疗作为其在这一领域的培训的一部分。
  37. 所有NCAA认可的校际运动伤害,该计划主要是针对每损伤资格支出的第一$ 90,000和二级NCAA的灾难性政策下提供覆盖。

制裁国家 

如果此政策提供覆盖违反或将违反任何经济或贸易制裁,覆盖立即视为无效。例如,如果违反了金融制裁条例安泰公司无法对医疗保健或其他权利或服务的支付。这包括由美国,受到制裁与封锁的人或国家,除非根据外国资产控制(OFAC)许可的书面许可办公室的制裁。有关更多信息,请访问: //www.treasury.gov/resource-center/sanctions/pages/default.aspx.

适用的联邦民权法安泰要求,并且不判别,排除或治疗不同的人根据自己的种族,肤色,国籍,性别,年龄,或残疾。

安泰残疾人士和谁需要语言帮助的人提供免费的艾滋病/服务。

如果你需要一个合格的翻译,在其他格式,翻译或其他服务的书面资料,打电话给你的身份证上的号码。

如果您认为我们未能提供这些服务或以其他方式歧视基于保护类上面提到的,你也可以通过联系文件,民权协调委屈:

民权协调员
口服14462盒
列克星敦40512 
800.648.7817,TTY:711
传真:859.425.3379 
crcoordinator@aetna.com.

你也可以依法向美国民权投诉健康和人类服务,民权办公室投诉门户网站,可在部门 //ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf,或在:美国健康和人类服务部,200独立大道西南,室509f,HHH大厦,华盛顿特区20201,或在 800.368.1019800.537.7697 (TDD)。

安泰是用于由一个或多个安泰集团下属公司,其中包括安泰人寿保险公司,考文垂医疗保健计划及其关联公司(安泰)的提供产品和服务的品牌名称。