学生福利计划

该计划不包括覆盖某些服务(覆盖证书中被称为例外),并且对金额,将支付的限制。而这一计划的设计和效益摘要文件会告诉你一些有关该计划的重要功能,其他功能可能对你很重要,有些可能会进一步限制该计划将付出什么。看完整的计划说明,其中包含印发给你们报道的证书中,去 www.aetnastudenthealth.com。如果这样做的好处总结和覆盖的证书之间存在任何差异,证书为准。

政策年度扣除

在网络覆盖

外的网络覆盖

你必须满足您的策略年度扣除之前这一计划支付的好处。

学生

$ 400元的政策年

$了750%保单年度

家庭

$ 1,200保单年度

$ 2,250每保单年度

政策年度扣除豁免 

政策年度扣除被免除所有以下合资格的医疗服务:

  • 在网络照顾预防保健和健康
  • 在网络照顾儿童牙齿保健
  • 在网络服务和外的网络照顾儿童视力汽车
  • 在网络服务和外的网络保健门诊处方药

最大外的口袋极限

外的自付最高限额每保单年度

学生

$ 7,900个每保单年度

$ 15,000保单年度

家庭

$ 15,800每个保单年度

$ 20,000保单年度

预认证所覆盖的好处处罚 

这仅适用于外的网络覆盖: 覆盖的证书包含预认证程序的完整描述。你会发现在预认证要求的详细信息 医疗必要性和预认证要求 部分。

要求将导致以下好处处罚时未能precertify符合条件的医疗服务: 你可以作为罚款支付未能获得预认证认可收费的额外百分比或金额不带盖的利益,并不会被应用到政策年度扣除额或最大外的口袋极限,如果任何。

福利计划

在列出的共保 福利计划 下面反映了计划共保比例。这是该计划支付共同保险金额。你是负责支付任何剩余的共保。

利益观完整的时间表上页的8-23 医疗计划手册 

有盖的人,一个有盖人指定的人或有盖人的处方可能寻求加急医疗例外处理,以获得覆盖非覆盖药物在紧急情况。在“紧急情况”时存在的有盖人是从具有健康状况可能严重危害的有盖人的生命,健康或能力重新获得最大的功能或者当涉及人员使用非处方接受治疗的当前课程药物。

用于紧急情况的快速审查该请求可以通过联系Aetna的提交 预认证部门  855.240.0535,传真请求 877.269.9916,或者提交请求以书面形式:

CVS健康 
联系人:安泰PA 
1300Ë金宝路 
理查森,TX 75081